di Giovanni Milito e Marco Gargiani

Le statistiche nazionali riferiscono che circa il 40% della popolazione soffre per patologie proctologiche. Questo è il primo di una serie di articoli che verteranno su queste problematiche (malattie ano/perianali) ed hanno l’intento di fornire utili suggerimenti a tal riguardo prima che il caldo estivo precipiti fastidi ben tollerati nei mesi invernali.

4° grado - Prolasso stabile all’esterno, non riconducibile nel canale anale

Le emorroidi sono strutture vascolari (gruppi di vasi sanguigni) già presenti alla nascita in ognuno di noi. Le emorroidi sintomatiche ossia quelle che provocano sanguinamento, dolore, bruciore e tanti altri fastidi anali costituiscono la malattia emorroidaria. Se consideriamo l’ano come il quadrante di un orologio, esse si sviluppano a partenza dalle ore 3, 7 ed 11. In tal caso i vasi appaiono ingranditi e rigonfi. Le emorroidi sintomatiche possono essere interne o esterne. Quelle interne si sviluppano, appunto, all’interno del canale anale e risultano indolori, le esterne all’ano si presentano come protuberanze dure e dolenti, sanguinanti solo in caso di rottura. I sintomi più comuni sono il sanguinamento e la fuoriuscita dall’ano durante la defecazione. Ad ogni modo le emorroidi interne possono causare dolore di severa entità se sono completamente prolassate al di fuori dell’ano e non possono più essere riportate all’interno. La causa precisa della malattia emorroidaria è sconosciuta, ma è stato accertato che diversi sono i fattori che favoriscono o scatenano tale malattia. Tra di essi citiamo l’età, la stipsi cronica, la diarrea, la gravidanza, l’ereditarietà, l’eccessivo uso di lassativi, e l’abitudine a trascorrere molto tempo seduti sul wc, ad esempio leggendo. Comunque qualunque sia la causa presunta o l’elemento scatenante, l’effetto è l’eccessivo stiramento con rottura dei legamenti vascolari e conseguente prolasso della mucosa ed assottigliamento delle pareti vasali con dilatazione delle stesse. Perdurando tali condizioni nel tempo i vasi indeboliti fuoriescono dall’ano. La cura più idonea della malattia emorroidaria è strettamente connessa con il grado evolutivo della stessa. A tal fine è importante sottoporre il paziente ad un’accurata visita proctologica. Se la diagnosi viene fatta allo stadio iniziale, può risultare efficace aumentare esclusivamente il quantitativo di fibre (frutta e verdura ) ed acqua nella dieta, ed evitare gli sforzi defecatori eccessivi. Anche effettuare semicupi tiepidi per circa dieci minuti al dì, fornisce giovamento. Mettere in pratica queste piccole norme, favorisce nell’arco di 4, 6 settimane il miglioramento del quadro clinico iniziale. Nel caso si dovesse verificare la persistenza del dolore potrebbe trattarsi di una trombosi emorroidaria. Allorchè in anestesia locale mediante una piccola incisione, si provvede alla rimozione del sangue coagulato dall’interno del vaso, con immediato benessere per il paziente. Le legature elastiche sono il trattamento indicato per le emorroidi interne che con gli sforzi defecatorio-fisici protrudono al di fuori dell’ano, per poi rientrarvi spontaneamente o manualmente. Mediante un adeguato supporto strumentale, ed in maniera totalmente indolore, viene applicato alla base del gavocciolo emorroidario un anellino elastico che blocca l’afflusso di sangue. Il gavocciolo e l’anellino si distaccano dalla parete del canale anale dopo circa 7, 12 giorni e vengono eliminati con le feci. La mucosa si consolida dopo 1, 2 settimane. Talvolta tale metodica può arrecare "disagio anale" e può causare un modesto sanguinamento. L’ablazione chirurgica dei tre gavoccioli emorroidari, rappresenta invece l’intervento radicale. Esso s’impone quando si verificano trombosi emorroidarie recidivanti, quando fallisce il trattamento con le legature elastiche, quando si verifica un prolasso emorroidario irriducibile o quando c’è un sanguinamento persistente. L’intervento chirurgico ha lo scopo di rimuovere l’eccesso di tessuto che causa sia il sanguinamento che il prolasso di mucosa rettale. Oggi le scuole di pensiero riassumono due tipi di scelta chirurgica: la correzione del prolasso mucoemorroidario mediante suturatrice meccanica (stapler), o l’emorroidectomia con le tecniche classiche. L’intervento con la stapler consiste nel sezionare e cucire al tempo stesso i peduncoli emorroidari, con il minimo disagio per il paziente. Tra le tecniche tradizionali quella di Milligan-Morgan a nostro avviso è la più indicata. Il tanto temuto dolore e sanguinamento post-operatorio, eseguendo tale intervento, è ormai ridotto al minimo. Come? Utilizzando una pinza dedicata, monouso a radiofrequenza e rispettando i principi della tecnica (integrità della struttura sfinteriale, e salvaguardia dei tre ponti mucosi). Attualmente tale metodica, che consiste nell’isolamento e nell’asportazione dei tre peduncoli emorroidari, si avvale appunto della tecnologia a radiofrequenza che ha migliorato notevolmente il gold standard. La novità sta nell’applicare una determinata quantità di energia associata alla pressione della pinza dedicata, per un certo periodo di tempo, calcolato automaticamente in base all’impedenza del tessuto. Questa combinazione di pressione ed energia, causa una sintesi della porzione di tessuto compreso nel morso della pinza, sotto diretto controllo visivo dell’operatore. In tal maniera s’ottiene la fusione del collagene e dell’elastina presenti nella parete dei vasi comportando un’emostasi permanente e sicura evitando così l’apposizione di punti di sutura (in tal maniera si elimina il rischio di un’eventuale emorragia alla loro caduta). Tale processo avviene senza carbonizzazione né adesività, con una minima diffusione termica ai tessuti circostanti. I tre peduncoli emorroidari vengono dunque sezionati lungo la linea di sintesi che appare come un’area ben distinta.
Già da un po’ di tempo eseguiamo tutto ciò, ottenendo appunto dei risultati straordinari in termini di gestione del paziente nel post-operatorio.
I vantaggi dell’utilizzo della radiofrequenza in una tecnica già collaudatissima sono molteplici:

-l’intervento viene eseguito in anestesia locale in day hospital
-i tempi operatori sono più brevi
-il dolore post operatorio è assente o modesto controllabile con un antidolorifico assunto oralmente
-il rischio emorragico è ridotto al minimo
-rapida ripresa dell’attività lavorativa
-rapida risoluzione delle ferite chirurgiche

È importante sottolineare che non viene più applicato all’interno il tampone, dopo nessun tipo d’intervento, con un notevole sollievo per il malato, in quanto l’estrazione risultava molto dolorosa.
Dunque il paziente ha ormai a sua disposizione, a seconda dei vari casi, diverse opzioni chirurgiche o parachirurgiche (legatura elastica e coagulazione a raggi infrarossi) nel trattamento della malattia emorroidaria. Solo però rivolgendosi allo specialista, il chirurgo coloproctologo, potrà essere valutato correttamente lo stadio evolutivo della malattia con la conseguente scelta terapeutica più idonea.