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L’ipertrofia prostatica, in forte crescita nella popolazione, ha costi economici sempre maggiori. Donde la necessità di trovare il giusto equilibrio tra terapia medica e chirurgica per assicurare il migliore trattamento per i pazienti. L’ipertrofia prostatica benigna è il più frequente processo patologico dell’uomo sopra i 50 anni. Studi autoptici hanno mostrato che essa è presente come evidenza istologica nel 50% di tutti gli uomini sopra ì 60 anni, per superare l’80% sopra gli 80 anni. Studi mondiali hanno mostrato che l’incidenza di ipertrofia prostatica benigna aumenta con l’età; essa colpisce ugualmente tutte le razze e nessun chiaro fattore predisponente oltre l’età e l’attività ormonale gonadica è stato identificato.
L’ipertrofia prostatica benigna (IPB) risulta essere attualmente uno dei maggiori problemi di salute pubblica in tutti i paesi evoluti del mondo occidentale, con un continuo aumento delle risorse della previdenza sociale. Il costo economico annuo della malattia è valutato tra 62 e 91 milioni di sterline in Gran Bretagna. In Francia sono effettuate circa 80.000 resezioni endoscopiche della prostata ogni anno, con un costo totale di 5 miliardi di franchi. La percentuale di soggetti anziani nella popolazione è in forte aumento nei paesi sviluppati: si osserva di conseguenza una crescita del numero di pazienti affetti da ipertrofia prostatica benigna sintomatica. È rilevante notare che nel 1900 solo il 25% circa della popolazione degli Stati Uniti raggiungeva l’età di 65 anni in confronto al 70% di oggi. Prima della fine di questo secolo, l’aspettativa di vita dell’uomo supererà gli 80 anni, cosicché il crescente numero di pazienti che presentano i sintomi della malattia, il grande numero di pazienti non trattati che potrebbe ora essere sottoposto a terapia e l’innalzamento dell’età pensionabile impongono un aumento dell’impegno del sistema sanitario. Le risorse per il costo dell’ipertrofia prostatica benigna sono, quindi, una priorità nell’agenda del sistema sanitario.
Sotto il profilo specificamente medico, infine, in molti soggetti affetti da IPB si osserva una notevole riduzione della qualità della vita.
Gli attuali orientamenti raccomandano di considerare tutte le scelte terapeutiche, di cui la chirurgia è una delle possibili opzioni. La terapia medica può migliorare i sintomi ed aumentare il flusso urinario nella maggioranza dei pazienti ed in particolare nei soggetti più giovani nei quali non è ancora indicato l’intervento. La chirurgia rimane, senza dubbio, un puntello del trattamento per i pazienti con sintomi ‘severi’ ed intrattabili sia essa endoscopica o chirurgica. Nel futuro efficaci terapie mediche avranno un ruolo sempre più importante nella gestione dell’IPB.
L’ostruzione uretrale della ipertrofia prostatica è principalmente dovuta ad:
1) una componente meccanica statica, risultante dall’iperplasia della ghiandola e del tessuto di sostegno;
2) una componente meccanica dinamica, nella quale la stimolazione del recettore nervoso (alfa adrenorecettore) della capsula fibromuscolare e del tessuto di sostegno della prostata provoca la contrazione del muscolo liscio e la compressione uretrale con aumento della resistenza al deflusso urinario.
Da un punto di vista clinico la malattia si manifesta con una serie di sintomi sia a carattere ostruttivo che irritativo.
Sintomi irritativi Sintomi ostruttivi
Urgenza Ritardo minzionale
Frequenza Riduzione del mitto urinario
Minzione notturna Aumento della durata della minzione
Incontinenza da urgenza Gocciolamento terminale
Dolore sovrapubico Ritenzione urinaria
Incontinenza paradossa
La terapia offre oggi una vasta gamma di possibilità ed in pazienti con sintomi minori di ipertrofia prostatica può essere appropriata un’attenta attesa. I farmaci cosiddetti ‘alfa-bloccanti selettivi’ aumentano il flusso urinario e migliorano i sintomi nella maggior parte dei pazienti. I farmaci inibitori dell’enzìma ‘5-alfa reduttasi’ hanno un effetto modulatore degli ormoni maschili androgeni, possono diminuire le dimensione della prostata e ridurre i sintomi, ma necessitano di lunghi periodi di terapia per raggiungere il massimo effetto e sono gravati da effetti collaterali sulla sfera sessuale con diminuzione della libido, disfunzioni eiaculatorie ed impotenza. Un problema potenziale degli inibitori della ‘5-alfa reduttasi’ è quello di ridurre il livello di antigene prostatico specifico (PSA), il che potrebbe rendere difficile uno screening ed un monitoraggio precoce dei tumori della prostata.
Gli estratti vegetali non si sono mostrati significativamente superiori rispetto al placebo in studi clinici controllati e, di conseguenza, non sono raccomandati per la terapia dell’ipertrofia prostatica benigna.
La chirurgia offre il più grande potenziale per un miglioramento sintomatologico, ma può essere associata a complicazioni significative, ed è spesso più costosa nel breve termine rispetto alla terapia medica. L’incidenza di un nuovo intervento dopo resezione endoscopica della prostata è relativamente bassa e varia tra 5 e 15% dopo dieci anni. Le varie tecniche chirurgiche comprendono la resezione transuretrale della prostata, l’incisione transuretrale della prostata e la prostatectomia a cielo aperto (di solito adottata solo in pazienti con adenomi prostatici molto grandi).
In pazienti con ritenzione cronica di urina, infezioni ricorrenti del tratto urinario, ematuria ricorrente o massiva, calcoli vescicali o insufficienza renale la chirurgia ha una decisa indicazione. La situazione è più complessa per i pazienti che soffrono semplicemente di sintomi irritativi. Sotto il profilo della politica sanitaria deve essere considerato anche il costo globale di ogni tipo di terapia adottata, È attualmente in discussione se sia più socialmente accettabile il costo di un singolo intervento chirurgico o endoscopíco, rispetto al costo di una terapia continuativa della durata di molti anni con i connessi esami specialistici necessari per il controllo della malattia. Attualmente il ‘golden standard’ della terapia dell’ipertrofia prostatica è rappresentato dalla resezione endoscopica transuretrale che unisce ad un’ottima tollerabilità per il paziente (pochi giorni di degenza), buoni risultati a distanza con poche complicazioni e bassi costi economici.